Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand

Waren Sie während der letzten Jahre im Spital oder in ärztlicher Behandlung?JaNein

    Wenn Ja, aus welchem Grund?

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?JaNein

    Wenn Ja, welche?

Leiden Sie unter einer Bluterkrankung?JaNein

Haben Sie Kreislaufstörungen?JaNein

Leiden Sie unter Herzbeschwerden?JaNein

Haben Sie eine Allergie?JaNein

    Wenn Ja, welche?

Hatten / Haben Sie

einen epileptischen Anfall?JaNein

ein künstliches Gelenk?JaNein

eine ernsthafte Erkrankung?JaNein

    Wenn Ja, welche?

Haben oder hatten Sie jemals Hepatitis (Gelbsucht)?JaNein

Haben Sie einen HIV-Test durchgeführt?JaNein

    Wenn Ja, wann?

    Was war das Ergebnis?Pos.Neg.

Rauchen Sie?JaNein

    Wenn Ja, wie viel?

Leiden Sie unter Zahnarztangst?JaNein

Wo würden Sie Ihre Angst auf einer Skala von 1 (wenig) bis 10 (extrem) einordnen– Bitte auswählen –12345678910

Bitte beachten Sie, dass Neupatienten bei uns vor der Behandlung eine Anzahlung bezahlen. Erwachsene CHF 300.-, Kinder CHF 150.-

Nur für Patientinnen

Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?JaNein

    Wenn Ja, in welcher Woche o. in welchem Monat sind Sie?