Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand

Waren Sie während der letzten Jahre im Spital oder in ärztlicher Behandlung?JaNein
    Wenn Ja, aus welchem Grund?

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?JaNein
    Wenn Ja, welche?

Leiden Sie unter einer Bluterkrankung?JaNein

Haben Sie Kreislaufstörungen?JaNein

Leiden Sie unter Herzbeschwerden?JaNein

Haben Sie eine Allergie?JaNein
    Wenn Ja, welche?

Hatten / Haben Sie

einen epileptischen Anfall?JaNein
ein künstliches Gelenk?JaNein
eine ernsthafte Erkrankung?JaNein
    Wenn Ja, welche?

Haben oder hatten Sie jemals Hepatitis (Gelbsucht)?JaNein

Haben Sie einen HIV-Test durchgeführt?JaNein
    Wenn Ja, wann?
    Was war das Ergebnis?Pos.Neg.

Rauchen Sie?JaNein
    Wenn Ja, wie viel?

Leiden Sie unter Zahnarztangst?JaNein
Wo würden Sie Ihre Angst auf einer Skala von 1 (wenig) bis 10 (extrem) einordnen---12345678910

Bitte beachten Sie, dass Neupatienten bei uns vor der Behandlung eine Anzahlung in Höhe von CHF 300.- bezahlen.

Nur für Patientinnen

Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?JaNein
    Wenn Ja, in welcher Woche o. in welchem Monat sind Sie?